Accidentes Personales y Casonitas

Protección total para tu bienestar.

Edad: Años

Cobertura:

Sub Total ($):

Total($) con IGTF:

Total(Bs) sin IGTF:

Ingrese sus Nombres

Fecha de Nacimiento

Declaración Jurada

Declaro tener buena salud, no padecer de enfermedades congénitas, pre-existentes, ni impedimentos físicos y/o mentales.

Como titular de la Poliza: declaró gozar de buena salud física y mental entendiendo que no padezco alguna enfermedad terminal y niego adiccion al algún tipo de droga o alcohol ?

Práctica usted algún deporte de manera profesional ?

Alguna de las personas manipula explosivos, químicos o manipula maquinaria ?

Adjuntar Informe Médico